L’assurance maladie est une assurance qui couvre tout ou partie du risque qu’une personne encourt des frais médicaux et qui répartit le risque sur un grand nombre de personnes. En estimant le risque global lié aux soins de santé et aux dépenses du système de santé par rapport au groupe de risques, un assureur peut élaborer une structure financière courante, comme une prime mensuelle ou une taxe sur la masse salariale, pour fournir l’argent nécessaire au paiement des prestations de soins de santé précisées dans la convention d’assurance Les prestations sont administrées par un organisme central comme un organisme gouvernemental, une entreprise privée ou un organisme sans but lucratif.
Qu’est-ce que l’assurance maladie ?
Il ‘sagit d’un contrat entre un fournisseur d’assurance (p. ex. une compagnie d’assurance ou un gouvernement) et une personne ou son répondant (p. ex. un employeur ou un organisme communautaire). Le contrat peut être renouvelable (par exemple annuellement, mensuellement) ou à vie dans le cas d’une assurance privée, ou être obligatoire pour tous les citoyens dans le cas de plans nationaux. Le type et le montant des frais de soins de santé qui seront pris en charge par l’assureur maladie sont précisés par écrit, dans un contrat d’affiliation ou dans un livret d’assurance privée ou dans une police nationale d’assurance maladie publique.
Les termes à connaitre
– Déductible : Montant que l’assuré doit payer de sa poche avant que l’assureur maladie ne paie sa part. Par exemple, les assurés pourraient devoir payer une franchise de 500 €par année, avant que leurs soins de santé ne soient couverts par l’assureur maladie. Plusieurs visites chez le médecin ou des renouvellements d’ordonnance peuvent être nécessaires avant que la personne assurée n’atteigne la franchise et que la compagnie d’assurance ne commence à payer pour les soins. De plus, la plupart des polices ne prévoient pas de quote-part pour les visites chez le médecin ou les ordonnances contre votre franchise..
– Co-paiement : Montant que la personne assurée doit payer de sa poche avant que l’assureur maladie ne paie pour une visite ou un service particulier. Par exemple, une personne assurée peut payer une quote-part de 45 € pour une visite chez le médecin ou pour obtenir une ordonnance. Une quote-part doit être payée chaque fois qu’un service particulier est obtenu..
– Coinsurance : Au lieu ou en plus de payer un montant fixe à l’avance (une quote-part), la coassurance représente un pourcentage du coût total que la personne assurée peut également payer. Par exemple, le membre pourrait devoir payer 20 % du coût d’une intervention chirurgicale en plus d’une quote-part, tandis que la compagnie d’assurance paie les 80 % restants. S’il y a une limite supérieure à la coassurance, l’assuré pourrait finir par devoir très peu ou beaucoup, selon le coût réel des services qu’il obtient..
– Exclusions : Tous les services ne sont pas couverts. Les articles facturés comme l’utilisation et le jet, les taxes, etc. sont exclus de la réclamation admissible. On s’attend généralement à ce que les assurés paient de leur poche la totalité du coût des services non couverts..
– Limites de couverture : Certaines polices d’assurance-maladie ne paient que pour les soins de santé jusqu’à concurrence d’un certain montant. On peut s’attendre à ce que la personne assurée paie tous les frais en sus du paiement maximal du régime d’assurance-maladie pour un service particulier. En outre, certains régimes d’assurance ont une couverture maximale annuelle ou à vie. Dans ces cas, le régime d’assurance-maladie cessera de verser les prestations lorsqu’elles atteindront le montant maximal, et l’assuré devra payer tous les frais restants.
– Maxa de poche : Similaire aux limites de couverture, sauf que dans ce cas, l’obligation de paiement de la personne assurée prend fin lorsqu’elle atteint le maximum remboursable, et l’assurance maladie paie tous les autres frais couverts. Les remboursements maximaux peuvent être limités à une catégorie d’assurance particulière (comme les médicaments sur ordonnance) ou peuvent s’appliquer à toutes les protections offertes au cours d’une année d’assurance donnée. .
– Capitation : Montant payé par un assureur à un fournisseur de soins de santé, pour lequel le fournisseur accepte de traiter tous les membres de l’assureur..
– Autorisation préalable : Attestation ou autorisation qu’un assureur fournit avant la prestation des services médicaux. L’obtention d’une autorisation signifie que l’assureur est tenu de payer le service, en supposant qu’il correspond à ce qui a été autorisé. De nombreux petits services courants ne nécessitent pas d’autorisation.
